Rendez-vous médical et complications pendant la grossesse gémellaire.
Le lieu et les détails entourant le suivi médical pour les jumeaux et plus est différent dans chaque pays. Par exemple, dans la province du Québec au Canada, les mamans enceintes de multiples pourraient avoir à effectuer leur suivi à la clinique GARE (grossesse à risque élevé), qui est directement rattachée à la plupart des hôpitaux importants.
Attendre plusieurs bébés nécessite une surveillance plus intense. La plupart des examens sont les mêmes que pour une grossesse unique mais avec un suivi plus fréquent. Il est primordial de vérifier le protocole en place dans votre pays et votre région
Les signes et symptômes d'un travail prématuré peuvent être des contractions régulières de l’utérus, qui augmentent en force et en fréquence. N'hésitez pas à contacter votre médecin ou à téléphoner à la salle d'accouchement si vous avez des préoccupations quelconques. Bien qu’il soit difficile d’arrêter un véritable travail prématuré, il peut parfois être retardé, ce qui laissera le temps de préparer le personnel à l'arrivée des bébés.
L'équipe de Mamans Pieuvres tient à remercier toutes ses collaboratrices pour leur apport à cette page et aussi une mention spéciale à Dre. Audrey Ann Labrecque, MD. CM, FRCSC Obstétricienne-Gynécologue, Fellow en Médecine Foeto Maternelle à l’Université de Calgary pour sa participation et à nos infirmières Shanel et Mikko.
LE SUIVI MÉDICAL PENDANT LA GROSSESSE GÉMELLAIRE
Le suivi médical pendant votre grossesse va dépendre principalement de trois facteurs:
Le nombre de foetus
Le nombre de placentas
Les protocoles en place dans votre région et votre pays
En plus de certaines complications bien spécifiques pendant la gestation, les futures mamans peuvent être assujetties à des symptômes de grossesse plus importants. Toutes les grossesses multiples auront un suivi obstétrical plus étroit dû aux risques obstétricaux qui augmentent considérablement lorsqu'on attend plus d'un bébé. En effet, la prématurité ainsi que la restriction de croissance fœtale sont des enjeux présents et importants.
Par exemple, les grossesses de type monochorioniques (un seul placenta pour les bébés) sont considérées plus à risque puisque les cordons ombilicaux sont plus sujets à s’emmêler. L'enchevêtrement des cordons pourraient avoir comme conséquence de couper la circulation sanguine de l’un des bébés.
De plus, les multiples d'ordre supérieur (triplés ou plus) auront des suivis beaucoup plus rapprochés. Il est aussi important de connaître le type de jumeaux que vous portez et ce, pour des raisons médicales, personnelles, financières, scientifiques, éthiques et légales.
Les mères qui portent plus d'un bébé ont plus de chances de développer des complications telles que:
Anémie de grossesse
Lorsqu'il y a diminution d'hémoglobine dans le sang de maman. L'hémoglobine est une protéine qui permet le transport de l’oxygène dans votre corps. Puisque le placenta nécessite beaucoup de sang pour fournir tous les nutriments essentiels à vos bébés, il se peut que votre corps tarde à répondre à la grande demande. Il est possible qu'on vous donne du fer en comprimé.
Pré-éclampsie
Lorsque la pression artérielle de maman est trop élevée. On parle ici de lecture en haut de 140/90, combiné avec la présence de protéines dans votre urine. Si la patiente se présente à son rendez-vous et que sa pression est élevée, on lui fera une analyse d'urine et un bilan sanguin. Surveillez les symptômes suivants: les maux de tête, les perturbations visuelles, et les douleurs épigastriques (soit une sensation "en barre" sous les seins). C’est vers la 20e semaine que le diagnostic se fait et il est possible que le personnel qui effectue votre suivi vous suggère de déclencher l’accouchement plus tôt pour éviter toutes complications.
Diabète de grossesse
Lorsque le taux de sucre de maman est trop élevé. On parle ici d’hyperglycémie, qui est causée par les hormones de grossesse libérées par le placenta. Aussi appelé diabète gestationnel, plusieurs facteurs viendront influencer son suivi. Ce diagnostic surviendra suite à l'épreuve d'hyperglycémie provoquée. Certaines mamans devront surveiller uniquement leur taux de sucre avec un appareil et faire attention à leur alimentation tandis que d'autres devront s'injecter de l'insuline.
Accouchement prématuré
Pour toutes sortes de raisons, il est possible que vous accouchiez avant terme lorsque vous portez plus d'un bébé. La prématurité peut apporter certaines complications, tout dépendamment à quel moment vous petits se pointent le bout du nez. Il y a quelques options possibles que votre professionnel de la santé peut vous proposez afin de garder les bébés le plus longtemps possible dans votre ventre. Ces options peuvent être l'alitement et le cerclage. Le cerclage est une procédure chirurgicale qui consiste en l’installation d’un fil autour du col de l’utérus afin d’éviter que ce dernier ne se dilate. Cela permet donc de prévenir le travail.
ÉTAPES IMPORTANTES PENDANT LA GESTATION DE PLUS D'UN BÉBÉ
Une des particularités de la grossesse gémellaire et multiple est que les bébés grandissent côte à côte. Ils se touchent, ils s’entendent en permanence. Ce lien unique, qui se nomme le lien gémellaire se forme dès leur conception in utéro.
Premier trimestre (fécondation à semaine 14):
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Entre la 1ère et la 13e journée suivante la fécondation, il y a division de l'ovule fécondé (chez les jumeaux monozygotes).
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Vers la 5e semaine, les cœurs de vos bébés commencent à battre.
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Entre la 11e et 14e semaine, il faut établir la chorionicité, confirmer la datation et effectuer un dépistage génétique (très important pour les grossesses monochorioniques).
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Vers la 14e semaine, les bébés commencent à interagir entre eux.
Deuxième trimestre (Semaine 14 à 28):
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Vers la 16e semaine, les grossesses multiples dont au moins deux fœtus partagent un même placenta auront un suivi échographique aux deux semaines, étant donné le risque accru du syndrome transfuseur-transfusé. Il faut vérifier la courbe de croissance des bébés, effectuer un contrôle des fluides (doppler ombilical). Pour les bébés qui possèdent leur propre placenta, les suivis se feront habituellement aux 4 semaines.
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Vers la 20e semaine, on peut généralement commencer à sentir les bébés bouger.
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Vers la 24e semaine, les bébés sont considérés viables au Canada. Si vous accouchez à partir de ce moment, les bébés seront transférés dans un hôpital qui dispose d'une unité de soins intensifs néonataux.
Troisième trimestre (Semaine 29 à 41):
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Vers la 30e semaine : dépendamment du centre hospitalier, le professionnel de la santé pourrait prévoir un monitoring fœtal chaque semaine. Lors de l'examen de réactivité feotale (NST), on positionnera des petits capteurs sur le ventre de maman à la recherche de bébé A et de bébé B (sans oublier bébé C!) afin d'évaluer leurs mouvements.
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Vers la 34e semaine: si les membranes se rompent avant cette semaine (ou si la date accouchement est prévu avant), des corticoïdes seront injectés afin de favoriser la maturation des poumons des fœtus. Si le type de grossesse est monochorionique, il est fort probable qu'on cédule la date d'accouchement avant la 34e semaine.
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Vers la 37e semaine: les bébés sont considérés à termes (comparativement à 41 semaines pour un singleton).
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Vers la 38e semaine : il est rare que les grossesses gémellaires dépassent ce stade, la plupart des mères seront provoquées si elles n'ont pas déjà accouché.
COMPLICATIONS POSSIBLES
La grossesse avec plus d'un bébé est considérée à risques, particulièrement pour les bébés qui partagent un placenta. Quoique beaucoup plus rare, il est possible que des jumeaux dizygotes (ayant chacun leur placenta) développent aussi une de ces pathologies.
Voici des exemples de complications possibles spécifiques aux grossesses gémellaires pendant la gestation:
Syndrôme transfuseur transfusé (STT): Lorsqu'un bébé reçoit plus de sang que l’autre ou les autres par les vaisseaux sanguins qui les relient sur le placenta. À l’échographie, on notera que le bébé "donneur" aura moins de liquide amniotique dans sa poche, aura une vessie plus petite et sera plus déshydraté. Tandis que le bébé "receveur" pourrait avoir trop de liquide amniotique et être en
Séquence d’anémie-polycythémie (TAPS): Le Twin Anemia Polycythemia Sequence (en anglais) est une forme moins sévère du STT. Elle peut survenir lorsqu'il y a un déséquilibre dans les échanges sanguins pour les bébés qui partagent le même placenta. Le "receveur" se retrouve avec trop de globules rouges (polycythémie) alors que le "donneur" en manque (anémie). Comparativement au STT, les quantités de liquides amniotiques
Retard de croissance intra-utérin sélectif (sRCIU): Lorsqu'un de vos bébés est plus gourmand que l'autre. Un des bébés se nourrit davantage au niveau du placenta et il en laisserait moins à son frère ou à sa sœur. On constate donc une différence de poids entre les deux ou les trois bébés (retard de croissance sélectif).
Jumeau acardiaque (TRAP): La séquence Twin-Reversed Arterial Perfusion (en anglais), est une complication sévère et très rare du syndrome transfuseur transfusé (STT). Chez un des bébés, il y absence de développement des structures cardiaques, une malformation qui fait que le fœtus n'est pas viable et qui devient une masse acardiaque, d'où son nom.
Lors d’une grossesse monochorionique (un seul placenta), il existe un risque que les jumeaux partagent les mêmes vaisseaux sanguins dans le placenta. Cela crée la possibilité d’un déséquilibre du flux sanguin pouvant évoluer vers le syndrome transfuseur transfusé (STT).
Parfois, les STT peuvent être traitées à l'aide d'un laser pour séparer les vaisseaux sanguins qui les connectent. Cette procédure comporte un risque élevé de mort fœtale (c'est-à-dire une fausse couche) d'un ou des deux jumeaux, mais peut également sauver des vies. Des complications peuvent survenir à différentes étapes.
L'équipe vous rappelle qu'il est important d'aller chercher de l'aide et du soutien psychologique pendant et après votre grossesse suite à une complication quelconque.
L'équipe des professionnels de la santé qui vous suivra couvrira seulement l'aspect médical mais ne sous estimez pas l'impact de cette épreuve, et ce même si vos bébés n'ont aucune séquelle.
Pour du soutien:
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Demandez de l'aide psychologique directement auprès de l'hôpital ou de votre CLSC ;
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Échanger et parler avec d'autres parents sur des groupes d'entraide ;
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Demandez à votre médecin de famille pour une référence en urgence ;
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Consultez nos services de téléconsultation avec notre travailleuse sociale ;
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Demandez des ressources à des organismes ou des organisations gouvernementales en lien avec le(s) besoin(s) particulier(s) de vos enfants ;
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N’hésitez pas à faire des recherches sur les différents prestations ou crédits disponibles ;
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Contactez des fondations spécifiques à votre complication (ex: Fondation TTTS).
LA ZYGOSITÉ ET LA CHORIONICITÉ CHEZ LES MULTIPLES
LA ZYGOSITÉ
Chez les jumeaux, la zygosité fait référence au degré de similitude génétique au sein de chaque paire (monozygotes VS dizygotes).
Saviez-vous que les jumeaux monozygotes (identiques) peuvent avoir chacun leur placenta et leur sac? Il est donc impossible de différencier une grossesse dizygote avec deux fœtus de même sexe d’une grossesse monozygote dichorionique-diamniotique.
Pour confirmer que vos bébés sont identiques, il faut effectuer des tests génétiques. Il s’agit d’un kit pour récolter la salive ou un bâtonnet que l’on gratte dans les joues de bébé. Si les bébés sont du même sexe et qu’ils ont chacun leur placenta (chorion), ils pourraient être identiques : seul un test génétique le déterminera.
Lorsque les bébés sont parmi vous, vous pouvez également faire la demande de votre historique complet de votre accouchement en vous adressant aux archives de l'hôpital où vous avez accouché.
Le fait de connaitre la zygosité de vos jumeaux est primordiale, notamment pour des considérations médicales, personnelles, financières, scientifiques, juridiques et éthiques. En voici quelques exemples :
Les jumeaux identiques sont des donneurs d'organes parfaitement compatibles et nécessitent donc beaucoup moins d'immunosuppression post-transplantation que les jumeaux fraternels et ont de meilleures chances de survie à long terme.
Puisque de nombreuses maladies ont au moins une composante génétique à leur origine, le diagnostic d'une maladie chez un jumeau signifie que le co-jumeau est à risque accru de cette maladie, particulièrement chez les jumeaux identiques.
L’évaluation de la probabilité que la mère, ou des parentes proches, donne naissance à d'autres paires de jumeaux. En effet, à de rares exceptions près, seuls les jumeaux fraternels sont héréditaires, principalement par la lignée maternelle.
Aider à comprendre les différences physiques et comportementales et les similitudes entre les jumeaux.
Aider à définir les relations sociales et à reconnaître les jumeaux en tant qu'individus. Cela peut également diminuer le stress émotionnel lié à l'incertitude quant à l'identité génétique des jumeaux lorsqu'ils sont interrogés sur la zygosité par la famille, les amis, les enseignants et les étrangers.
L'identification d'une maladie génétique chez un jumeau identique est susceptible de conduire à une détection précoce chez l'autre et peut améliorer les résultats de santé tout en réduisant les coûts de traitement et de prise en charge.
Une connaissance inexacte de la zygosité affecte les résultats et les conclusions de la recherche médicale impliquant des jumeaux, de sorte que sa détermination fait gagner du temps précieux pour leur santé et celle de maman.
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LA CHORIONICITÉ
De son côté, la chorionicité est tout simplement le nombre de placentas (ou chorion) présents pendant la grossesse gémellaire ou multiple. La chorionicité, plutôt que la zygosité, est le principal déterminant de l'issue des grossesses gémellaires. En effet, les jumeaux monochorioniques sont plus à risque de complications que les jumeaux dichorioniques.
La détermination de la chorionicité avant 14 semaines est précise à 99 % puisque le sac et le placenta à ce stade ne sont pas fusionnés. C'est entre les semaines 6 à 9 que le résultat est à son meilleur.
Au début de la grossesse, une membrane épaisse (deux placentas et deux amnios) est clairement visible à l'échographie, séparant les jumeaux dichorioniques, qui rejoint le placenta pour former une forme lambda (voir image a).
Chez les jumeaux monochorioniques, cette membrane (deux amnios seulement) est beaucoup plus fine et rejoint le placenta pour former une forme en « T » (voir photo b).
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Crédit photos: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com
La mauvaise classification des jumeaux n'est pas rare. Dans une étude parue au Japon en 2017, les chercheurs ont découvert qu'environ 30 % des jumeaux monozygotes étaient classés à tort comme jumeaux dizygotes, principalement par les obstétriciens. En revanche, le pourcentage de jumeaux dizygotes étant catégorisé par erreur comme des jumeaux monozygotes étaient plus faible.
Les conséquences d'un diagnostic erroné du type de grossesse gémellaire au cours du premier trimestre peuvent conduire à un suivi inadéquat (ex : absence d’évaluation aux deux semaines) de la santé des bébés et de la maman. Il est donc primordial de déterminer la chorionicité de manière précoce pendant la grossesse afin d’effectuer le suivi médical de manière approprié.
Si vos jumeaux de même sexe avaient chacun leur placenta (ou vous n’êtes pas certains à 100%), nous vous recommandons de les faire tester! Les tests génétiques sont généralement effectués en prélevant un échantillon buccal qui est ensuite envoyé par la poste.
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POSER LES BONNES QUESTIONS LORS DE VOTRE SUIVI OBSTÉTRICAL
Apprendre que nous attendons des jumeaux ou plus est toute une surprise. Il est évident et tout à fait normal d'avoir beaucoup de questionnements pendant notre grossesse. Assurez-vous de vous sentir en pleine confiance avec l'équipe médical qui vous suit.
N'hésitez surtout pas à poser toutes les questions au personnel médical qui effectue votre suivi. Dressez une liste de sujets que vous aimeriez discuter avant vos rendez-vous, afin de ne rien oublier. Rappelez vous également que votre employeur est dans l'obligation de vous libérer pour que vous puissiez assister à vos suivis obstétricaux et gynécologiques.
Si vous êtes en panne d'idées, voici quelques suggestions de questions qui pourraient vous aider lors de votre préparation mentale, physique et logistique en lien avec l'arrivée de vos bébés:
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Qui fera mon suivi ?
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Quelle est la procédure propre aux grossesses gémellaires dans mon hôpital?
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À partir de combien de semaines mon hôpital peut-il accueillir mes bébés?
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Quelle sera la fréquence de mes rendez-vous médicaux et à quel endroit auront-ils lieu?
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Qui sera présent lors de mon accouchement ?
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Quel type d'exercices ou sports puis-je faire avec mon type de grossesse gémellaire/multiple et quand dois-je arrêter?
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Selon le type de travail/emploi que je fais, dois-je être retirée (s’informer auprès de son syndicat s’il y a lieu)
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Puis-je continuer d'avoir des relations sexuelles ?
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Puis-je continuer à voyager ? Si oui, jusqu'à combien de semaine et quels vaccins sont nécessaires?
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Puis-je visiter l'unité des soins intensifs néonataux de mon hôpital ?
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Avez-vous des ressources ou des références spécifiques à me référer ?
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Qui dois-je contacter si j'ai des questions importantes ou urgentes en lien avec ma grossesse ?
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Combien d'accompagnateurs puis-je avoir dans ma chambre lorsque mes bébés arriveront ?
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Y-a-t-il un ou des professionnels spécialisés en gémellaire à votre unité, cabinet ou hôpital ?
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Etc.
Lors de vos suivis, apportez une bouteille d'eau avec des collations. N'oubliez pas de noter et de parler de vos symptômes à votre médecin et aussi à votre pharmacien.
Attention! Il est à noter que le test biochimique (avec ou sans clarté nucale) n’est pas accessible aux personnes enceintes de jumeaux ou plus (au Québec, Canada).
Cependant, le programme québécois de dépistage prénatal est dorénavant offert pour les jumeaux (test génomique prénatal non invasif). Les mères doivent posséder une carte de la Régie de l'assurance maladie du Québec afin de s’en prévaloir gratuitement. En raison des limites actuelles du programme, les grossesses multiples (trois bébés ou plus) ne sont pas encore éligibles.
Si vous avez des triplés et que vous avez les moyens financiers, sachez que le test MaterniTMD 21 Plus est le seul test prénatal non invasif validé pour les gestations de triplés et plus.
LIENS INTÉRESSANTS À CONSULTER:
Sources :
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Gouvernement du Québec. Programme québécois de dépistage prénatal, avril 2023
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Hôpital d'Ottawa. Troubles spéciaux, Obstétrique, Gynécologie et Soins aux nouveau-nés, page consultée le 18 avril 2023.
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Institut national de santé publique du Québec (INSPQ). Grossesse à risque élevé. Page consultée le 2 février 2023.
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Institut national de santé publique du Québec (INSPQ). Développement du fœtus. Page consultée le 14 avril 2023.
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Institut national de santé publique du Québec (INSPQ). Mieux vivre avec notre enfant (page consultée le 12 mai 2021). « Malaise de grossesse » (en ligne), https://mobile.inspq.qc.ca/mieux-vivre
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Maymon, R., Pekar-Zlotin, M., Meiri, H., Haklai, Z., Gordon, E.-.-S., Shlichkov, G. and Cuckle, H. (2023), Change in prevalence of preterm birth in Israel following publication of national guidelines recommending routine sonographic cervical-length measurement at 19–25 weeks' gestation.
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TAMBA UK. Expecting twins, triplets or more ? The healthy multiple pregnancy guide. Consultée le 11 septembre 2023.